江门恩平市作为省财政转移支付的欠发达县市，各类慢性病及残疾人共3万多人，占全市总人口的6.65%，该部分弱势群体绝大部分属于农村人口，多数地处偏远、交通不便、行动困难、经济困难，无法享受医疗、康复、社会工作等服务。为切实推动底线民生保障工作，恩平市大胆创新，大力培育和发展社会组织，有效利用社会组织提升政府服务效能和服务精准度，实现医疗卫生服务进村入户。
　　一、积极探索，首试首创，打造农村新型服务模式。恩平市积极探索农村医保家庭病床和居家康复服务运作模式，为农村群众解决因病致贫难题。农村医保家庭病床服务站依托江门市残联康复医院恩平分院、恩平市利民残疾人社会工作综合服务中心，开展送医疗服务上门的农村服务。并由职业医生、护士、治疗师、心理咨询师在服务周期内按制度要求的服务频率主动上门服务，为建床病人及其家属提供医疗服务或心理辅导，实现家庭病床和居家康复服务的有机衔接。恩平市圣堂镇三山村委会更是通过引进康复医院、社工机构等社会力量，把原三山村卫生站建成了农村医保家庭病床服务站、农村残疾人居家康复服务、农村社会工作站等多站合一的家庭病床服务站，并聘请乡村医生为协理员，打造了具有示范性意义的“三山模式”，为本村群众提供家庭病床上门服务的同时，辐射周边镇村需提供家庭病床服务的居民，将城市公共服务延伸到农村。
　　二、政社合作，制度保障，推进基层医疗卫生服务。政府在推进农村医疗服务过程中，大胆引进社会组织，充分发挥社工优势，实现政府和社会组织合作搭台唱戏，有效提升政府服务效能和精准度。社会机构为服务对象提供个案管理、政策咨询、心理辅导等社工服务，并开展家庭病床病友及照顾者互助组，成为家庭病床和居家康复的“主要推手”。恩平市还制定了“家庭病床医生工作制度”“家庭病床医生岗位职责”和“社工岗位职责”，明确医生、社工的责任义务，要求他们直接与居民签订服务协议，主动加强与签约家庭的沟通联系，并使家庭病床患者做到明白消费。同时要求医生严守巡诊周期，根据患者的病情需要提供服务。家庭病床病人费用结算由恩平市社保局与实施医院按日人均定额110元标准结算，家庭病床每个治疗周期最长不得超过90天，每期的费用约10000元；家居康复费用，通过政府购买服务，根据社工机构提供服务量和价格标准，由政府据实结算，切实减轻了患者家庭的经济负担。
　　三、关注民生，以点带面，落实惠民便民利民措施。为进一步落实家庭病床和居家养老服务这一惠民措施，更好地保障底层民生，恩平市结合各镇（街）残疾人和病患者的分布特点，建立了覆盖各镇（街）、村（居）的农村居家康复工作网络。以圣堂三山服务站作为示范点，先后设立恩城新塘、大槐大朗两个社区康复站。以三个社区康复站为聚点，在农村初步形成了以康复中心为中枢，社区康复站为支撑，以点带面，辐射服务恩平全市的城乡康复服务体系。同时，结合恩平基层卫生院现有的人力资源、设备配置和服务情况，选取牛江、横陂中心卫生院开展家庭病床服务试点，进一步扩大农村家庭病床服务面，让更多农村老年人、残疾人、康复期患者受惠，逐步推动城乡基本公共服务均等化覆盖恩平。在推广扩大家庭病床和居家康复医疗服务覆盖面的同时，恩平市也关注对服务效果的反馈分析。2014 年，实施单位抽取160名服务对象开展康复效果分析，采用量表的方法，分初期、中期、末期三个阶段对服务对象的日常生活能力、生存质量、抑郁程度、体位转移方面评估康复成效。并对160名家庭病床、居家康复服务对象发放调查问卷，进行服务满意情况分析，回收率和有效率均达100％。
　　目前，恩平全市151个村卫生站中已建立家庭病床服务站102个。两年来，恩平全市共建家庭病床数3016人次，服务人次数1490人，已康复出院716人次，已恢复自理能力有712人。家庭病床与居家康复服务的有机衔接，既大幅减轻了底层人员的经济负担，扩大了农村服务的受惠面，又减轻了家庭照顾者的压力，深受服务对象和社会的一致好评，成为打造恩平市农村康复工作的一大亮点。（江门市妇儿工委办供稿）